Poprawa stanu psychicznego po okresie kryzysu, hospitalizacji lub intensywnego leczenia jest momentem, na który czekają zarówno pacjent, jak i jego bliscy. Wraca energia, codzienne obowiązki stają się łatwiejsze, zmniejsza się nasilenie objawów i pojawia się poczucie, że najtrudniejszy etap został już zażegnany.
Właśnie wtedy może jednak pojawić się inny problem: stopniowe zmniejszanie czujności. Kolejne wizyty wydają się mniej potrzebne, zalecenia łatwiej odłożyć na później, a niewielkie zmiany samopoczucia przypisać zmęczeniu lub chwilowemu stresowi.
Nawrót choroby psychicznej nie zawsze rozpoczyna się gwałtownie. W wielu przypadkach poprzedzają go subtelne zmiany snu, aktywności, zachowania czy relacji z otoczeniem. Dlatego jednym z ważnych elementów dalszego leczenia jest umiejętność rozpoznawania własnych sygnałów ostrzegawczych. Zalecenia dotyczące m.in. depresji, choroby afektywnej dwubiegunowej oraz zaburzeń psychotycznych podkreślają znaczenie monitorowania objawów i planowania reakcji na ich ponowne pojawienie się.
Poprawa samopoczucia nie zawsze oznacza zakończenie leczenia
Kiedy człowiek przez dłuższy czas czuł się źle, nawet częściowa poprawa może być odbierana jako powrót do pełnego zdrowia. Pacjent zaczyna ponownie pracować, spotyka się z ludźmi, lepiej śpi i ma więcej energii.
To naturalny i pożądany etap zdrowienia. Nie powinien jednak automatycznie prowadzić do wniosku, że dalsze leczenie nie jest już potrzebne.
W zależności od rozpoznania, przebiegu wcześniejszych epizodów i indywidualnych czynników ryzyka opieka może być kontynuowana także po wyraźnym ustąpieniu objawów. W przypadku depresji NICE wskazuje, że znaczenie dla ryzyka nawrotu mają m.in. wcześniejsze epizody, niepełne ustąpienie objawów, ciężki przebieg choroby oraz utrzymujące się czynniki społeczne i środowiskowe.
Dlatego decyzji o zakończeniu lub zmianie leczenia nie należy podejmować wyłącznie na podstawie tego, że „od kilku tygodni jest dobrze”.
Nawrót rzadko wygląda identycznie u wszystkich
Nie istnieje jedna lista objawów, która pozwala przewidzieć każdy nawrót choroby psychicznej. Wiele zależy od konkretnego rozpoznania i wcześniejszego przebiegu choroby.
U jednej osoby pierwszą zmianą może być pogorszenie snu. Inna zaczyna izolować się od ludzi. Ktoś staje się wyraźnie bardziej drażliwy, a jeszcze ktoś przez kilka dni funkcjonuje z nietypowo wysokim poziomem energii i bardzo małą potrzebą odpoczynku.
Dlatego bardzo ważne jest poznanie własnego schematu. NICE zaleca, aby w planach opieki dotyczących choroby afektywnej dwubiegunowej uwzględniać indywidualne czynniki wyzwalające, wczesne objawy nawrotu oraz ustalony sposób reagowania, gdy takie symptomy się pojawiają.
Sen bywa jednym z pierwszych obszarów, w których coś się zmienia
Zmiana rytmu snu jest szczególnie łatwa do przeoczenia, ponieważ niemal każdy doświadcza czasem kilku gorszych nocy.
Niepokojący może być jednak wyraźny i utrzymujący się wzorzec. Osoba zaczyna później zasypiać, budzi się kilka razy w ciągu nocy albo wstaje znacznie wcześniej niż zwykle. Może też wystąpić sytuacja odwrotna – znacznie dłuższe spanie i trudności ze wstawaniem.
Znaczenie ma nie pojedyncza noc, lecz zmiana w stosunku do własnego typowego funkcjonowania.
W przypadku niektórych problemów psychicznych zaburzenia snu mogą być jednym z sygnałów poprzedzających pogorszenie. W zaleceniach dotyczących zapobiegania nawrotom depresji problemy ze snem wymieniane są jako przykład sygnału ostrzegawczego, który warto uwzględniać w indywidualnym planie działania.
Coraz mniejsza chęć do kontaktu z ludźmi
Innym sygnałem może być stopniowe wycofywanie się z relacji.
Początkowo zmiana może wyglądać zupełnie niewinnie. Ktoś rezygnuje z jednego spotkania, ponieważ jest zmęczony. Później przestaje odpowiadać na wiadomości, odkłada telefony i coraz częściej wybiera pozostanie w domu.
Sama potrzeba odpoczynku lub samotności nie świadczy oczywiście o nawrocie choroby.
Większego znaczenia nabiera sytuacja, gdy izolacja zaczyna przypominać zachowanie obserwowane przed wcześniejszym epizodem lub jednocześnie pojawiają się inne zmiany: zaburzenia snu, spadek energii, trudności w pracy czy powrót wcześniejszych objawów.
Znów wszystko zaczyna wymagać zbyt dużego wysiłku
W okresie stabilizacji wiele zwykłych czynności ponownie staje się automatycznych. Człowiek wstaje, przygotowuje posiłek, idzie do pracy, robi zakupy i utrzymuje kontakt z ludźmi bez ciągłego analizowania każdego zadania.
Jednym z pierwszych sygnałów pogorszenia może być ponowne pojawienie się poczucia, że codzienność zaczyna przytłaczać.
Nie chodzi wyłącznie o brak motywacji. Osoba może zauważyć, że:
- odkłada coraz więcej podstawowych obowiązków,
- ma trudność z rozpoczęciem nawet prostych czynności,
- przestaje planować kolejne dni,
- zaniedbuje wcześniej utrzymywane rutyny,
- szybciej rezygnuje z rzeczy wymagających koncentracji.
Ważny jest przede wszystkim kierunek zmiany. Jednorazowy trudniejszy tydzień nie musi oznaczać nawrotu, ale systematyczne pogarszanie się funkcjonowania warto potraktować poważniej.
Powrót wcześniejszych sposobów myślenia
Zmiany mogą dotyczyć również sposobu interpretowania codziennych sytuacji.
W depresji może ponownie nasilać się pesymistyczne myślenie, poczucie winy, bezradności czy przekonanie, że podejmowane działania nie mają sensu. U części osób wcześniejszym sygnałem jest powrót intensywnego analizowania tych samych problemów i trudność w przerwaniu takich rozważań.
NICE wskazuje, że w profilaktyce nawrotów depresji warto rozpoznawać nie tylko sytuacje stresowe i objawy, ale również wcześniejsze zachowania, takie jak unikanie czy uporczywe rozpamiętywanie, które poprzedzały pogorszenie samopoczucia.
Jeżeli pacjent zna już swój charakterystyczny schemat, stosunkowo niewielka zmiana może stać się sygnałem, aby wcześniej skontaktować się ze specjalistą.
Drażliwość może być ważniejsza niż smutek
Pogorszenie stanu psychicznego nie zawsze wygląda tak, jak stereotypowo wyobrażamy sobie nawrót.
Osoba nie musi być wyraźnie smutna. Czasem wcześniej pojawia się drażliwość, konflikty z domownikami, mniejsza tolerancja na stres lub gwałtowniejsze reakcje na drobne sytuacje.
Szczególnie ważne jest porównanie zachowania z wcześniejszymi okresami choroby. Jeśli podobna zmiana poprzedzała wcześniejszy kryzys, może być bardziej znacząca niż u osoby, która od zawsze reaguje w taki sposób na przemęczenie.
Dlatego indywidualna historia choroby jest często bardziej użyteczna niż uniwersalna lista objawów.
Nietypowo duża energia również może wymagać uwagi
Pogorszenia zdrowia psychicznego nie należy utożsamiać wyłącznie z obniżeniem nastroju i brakiem energii.
W chorobie afektywnej dwubiegunowej nawrót może wiązać się również z rozwojem manii lub hipomanii. Dlatego w indywidualnym planie opieki bierze się pod uwagę zarówno wczesne objawy nawrotu depresji, jak i manii.
Sygnałem wymagającym konsultacji może być na przykład wyraźna zmiana względem normalnego funkcjonowania: bardzo niewielka potrzeba snu połączona z dużą aktywnością, nietypowo intensywne podejmowanie nowych przedsięwzięć czy zachowania znacznie odbiegające od wcześniejszego stylu życia.
Nie oznacza to, że każdy okres dobrego nastroju albo produktywności jest objawem choroby. Znaczenie ma skala zmiany, jej utrzymywanie się oraz kontekst wcześniejszego przebiegu zaburzenia.
Odstawienie leczenia, gdy „jest już dobrze”
Jednym z momentów wymagających szczególnej ostrożności jest sytuacja, w której poprawa prowadzi do samodzielnej decyzji o odstawieniu leków.
Argument może wydawać się logiczny: skoro objawy ustąpiły, leki nie są już potrzebne.
W przypadku części zaburzeń leczenie podtrzymujące służy jednak właśnie ograniczeniu ryzyka kolejnego epizodu. Zalecenia NICE dotyczące zaburzeń psychotycznych wskazują na potrzebę stopniowego odstawiania leków przeciwpsychotycznych pod kontrolą specjalisty oraz dalszego monitorowania pod kątem objawów nawrotu. Podobnie w wytycznych dotyczących choroby afektywnej dwubiegunowej podkreślono potrzebę uzgodnienia z pacjentem sposobu rozpoznawania nawrotu podczas kończenia leczenia farmakologicznego.
Dlatego zmiany dawkowania lub zakończenie leczenia należy omawiać z prowadzącym lekarzem.
Warto stworzyć własną listę sygnałów ostrzegawczych
Jednym z praktycznych sposobów zapobiegania pogłębieniu nawrotu jest zapisanie tego, co działo się przed poprzednim epizodem choroby.
Można zastanowić się:
Jak spałem?
Czy wcześniej zacząłem budzić się w nocy albo spać znacznie krócej?
Jak zachowywałem się wobec ludzi?
Czy izolowałem się albo częściej wchodziłem w konflikty?
Co działo się z moją codziennością?
Czy przestałem sprzątać, gotować, chodzić do pracy albo realizować podstawowe obowiązki?
Jak zmieniało się moje myślenie?
Czy pojawiało się poczucie beznadziei, nadmierny lęk, podejrzliwość albo inne charakterystyczne wcześniej objawy?
Co działo się bezpośrednio przed pogorszeniem?
Czy występował silny stres, konflikt, brak snu, izolacja albo inne powtarzalne okoliczności?
Takie rozpoznawanie indywidualnych sygnałów ostrzegawczych jest zgodne z podejściem do zapobiegania nawrotom stosowanym m.in. w depresji i chorobie afektywnej dwubiegunowej.
Bliscy mogą zauważyć zmianę wcześniej
Pacjentowi czasem trudno ocenić własne zachowanie, zwłaszcza jeśli zmiany rozwijają się stopniowo.
Osoby mieszkające razem mogą wcześniej zwrócić uwagę, że ktoś znów przestał spać, coraz rzadziej wychodzi z domu, inaczej rozmawia albo zachowuje się podobnie jak przed poprzednim epizodem.
Nie oznacza to jednak, że rodzina powinna stale kontrolować pacjenta.
Bardziej pomocne może być wcześniejsze ustalenie, które sygnały są rzeczywiście istotne i jak bliska osoba powinna zareagować, jeżeli je zauważy. W niektórych zaburzeniach włączenie rodziny do planowania opieki i rozpoznawania sygnałów nawrotu jest elementem zalecanego postępowania.
Nie trzeba czekać na pełny nawrót
Częstym błędem jest założenie, że do specjalisty należy zgłosić się dopiero wtedy, gdy objawy ponownie stają się bardzo nasilone.
Tymczasem sens rozpoznawania wczesnych sygnałów polega właśnie na tym, aby reagować wcześniej.
Jeżeli pacjent zauważa powrót objawów podobnych do tych, które występowały przed wcześniejszym kryzysem, rozsądne może być skontaktowanie się z zespołem prowadzącym leczenie. W przypadku podejrzenia nawrotu zaburzeń psychotycznych NICE zaleca ponowną ocenę i odniesienie się do wcześniej przygotowanego planu kryzysowego.
W zależności od sytuacji może być potrzebna konsultacja, częstsze monitorowanie lub modyfikacja dotychczasowego planu leczenia.
Kiedy pomoc w środowisku pacjenta może mieć szczególne znaczenie?
Niektórym osobom trudno utrzymać regularny kontakt z placówką właśnie wtedy, gdy ich stan zaczyna się pogarszać. Narastają problemy z organizacją dnia, motywacją, wychodzeniem z domu albo współpracą w leczeniu.
W takich sytuacjach znaczenie może mieć Zespół Leczenia Środowiskowego, czyli forma opieki pozwalająca prowadzić część działań terapeutycznych bliżej codziennego środowiska pacjenta.
Tego rodzaju wsparcie może być szczególnie istotne u osób wymagających dłuższej i bardziej kompleksowej opieki, zwłaszcza gdy tradycyjne, pojedyncze wizyty ambulatoryjne nie odpowiadają w pełni aktualnym potrzebom. Współczesne zalecenia dotyczące opieki nad osobami z poważnymi zaburzeniami psychicznymi podkreślają znaczenie ciągłości leczenia oraz zintegrowanej opieki środowiskowej.
Nie każda zmiana oznacza nawrót
Świadomość sygnałów ostrzegawczych nie powinna prowadzić do ciągłego analizowania każdego gorszego dnia.
Zmęczenie może wynikać z intensywnej pracy. Bezsenna noc może być skutkiem stresu. Chęć spędzenia weekendu samotnie nie musi świadczyć o pogorszeniu stanu psychicznego.
Znaczenie ma zestawienie kilku elementów: czasu trwania zmiany, jej nasilenia, wpływu na codzienne funkcjonowanie i podobieństwa do wcześniejszych okresów choroby.
W przypadku wątpliwości lepiej omówić obserwowaną zmianę podczas konsultacji, niż samodzielnie próbować ustalić, czy oznacza ona nawrót.
Kiedy potrzebna jest szybka reakcja?
Na planową konsultację nie należy czekać, jeżeli pojawia się bezpośrednie zagrożenie zdrowia lub życia.
Pilnej oceny wymagają między innymi nasilone myśli lub zamiary samobójcze, zachowania zagrażające sobie lub innym, poważne zaburzenie kontaktu z rzeczywistością albo gwałtowne pogorszenie stanu psychicznego.
W takich sytuacjach potrzebna jest pilna profesjonalna pomoc, niezależnie od wcześniej ustalonego harmonogramu leczenia.
Dobra forma czujności nie oznacza życia w oczekiwaniu na kolejny kryzys
Celem obserwowania wczesnych objawów nie jest przekonanie pacjenta, że kolejny epizod musi nastąpić.
Chodzi raczej o posiadanie planu na wypadek, gdyby zaczęło dziać się coś niepokojącego.
Osoba, która zna własne sygnały ostrzegawcze, wie, do kogo się zgłosić i ma ustalone zasady dalszego postępowania, nie musi czekać, aż sytuacja stanie się poważna. Rozpoznanie pierwszych zmian może umożliwić wcześniejszą ocenę problemu i odpowiednią reakcję.
Poprawa stanu psychicznego jest więc dobrym momentem nie tylko na powrót do codzienności, ale również na zastanowienie się, co w przyszłości może świadczyć o pogorszeniu i jaki będzie wtedy pierwszy krok.